»Nikoli ne dvomite, da lahko majhna skupina premišljenih, predanih državljanov spremeni svet.Pravzaprav je edina tam.”
Poslanstvo Cureusa je spremeniti dolgoletni model medicinskega založništva, v katerem je predložitev raziskav lahko draga, zapletena in dolgotrajna.
Nevroradiologija, vertebralni transfer, vratna vertebroplastika, posterolateralni pristop, ukrivljena igla, interventna nevroradiologija, perkutana vertebroplastika
Citirajte ta članek kot: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29. maj 2022) Vertebroplastika patoloških zlomov C2: edinstven klinični primer s tehniko ukrivljene igle.Zdravilo 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimalno invazivna vertebroplastika se je izkazala kot izvedljivo alternativno zdravljenje patoloških zlomov vretenc.Vertebroplastika je dobro dokumentirana v torakalnem in ledvenem posterolateralnem pristopu, vendar se redko uporablja v vratni hrbtenici zaradi številnih pomembnih živčnih in vaskularnih struktur, ki se jim je treba izogibati.Uporaba previdne tehnike in slikanja je bistvena za manipulacijo kritičnih struktur in zmanjšanje tveganja zapletov.Pri posterolateralnem pristopu mora biti lezija locirana na ravni poti igle stransko od vretenca C2.Ta pristop lahko omeji ustrezno zdravljenje bolj medialno lociranih lezij.Opisujemo edinstven klinični primer uspešnega in varnega posterolateralnega pristopa za zdravljenje destruktivnih medialnih metastaz C2 z uporabo ukrivljene igle.
Vertebroplastika vključuje zamenjavo notranjega materiala telesa vretenca za popravilo zlomov ali strukturne nestabilnosti.Cement se pogosto uporablja kot embalažni material, kar poveča trdnost vretenc, zmanjša tveganje za kolaps in zmanjša bolečino, zlasti pri bolnikih z osteoporozo ali osteolitičnimi lezijami kosti [1].Perkutana vertebroplastika (PVP) se običajno uporablja kot dodatek k analgetikom in radioterapiji za lajšanje bolečin pri bolnikih z zlomi vretenc, ki so posledica maligne bolezni.Ta postopek se običajno izvaja v torakalni in ledveni hrbtenici s posterolateralnim pediklom ali ekstrapedikularnim pristopom.PVP se običajno ne izvaja v vratni hrbtenici zaradi majhnosti telesa vretenca in tehničnih težav, povezanih s prisotnostjo pomembnih nevrovaskularnih struktur v vratni hrbtenici, kot so hrbtenjača, karotidne arterije, jugularne vene in kranialni živci.2].PVP, predvsem na nivoju C2, je zaradi anatomske kompleksnosti in prizadetosti tumorja na nivoju C2 razmeroma redek ali celo redkejši.V primeru nestabilnih osteolitičnih lezij se lahko izvede vertebroplastika, če se postopek zdi preveč zapleten.Pri PVP lezijah teles vretenc C2 se običajno uporablja ravna igla iz anterolateralnega, posterolateralnega, translacijskega ali transoralnega (faringealnega) pristopa, da se izognemo kritičnim strukturam [3].Uporaba ravne igle pomeni, da mora lezija slediti tej poti za ustrezno celjenje.Poškodbe zunaj neposredne poti lahko povzročijo omejeno, neustrezno zdravljenje ali popolno izključitev iz ustreznega zdravljenja.Tehnika PVP z ukrivljeno iglo je bila pred kratkim uporabljena v ledvenem in torakalnem delu hrbtenice s poročili o povečani manevrski sposobnosti [4,5].Vendar o uporabi ukrivljenih igel v vratni hrbtenici niso poročali.Opisujemo klinični primer redkega patološkega zloma C2, ki je posledica metastatskega raka trebušne slinavke, zdravljenega s posteriornim cervikalnim PVP.
65-letni moški je prišel v bolnišnico zaradi nove hude bolečine v desni rami in vratu, ki je trajala 10 dni brez olajšanja z zdravili brez recepta.Ti simptomi niso povezani z otrplostjo ali šibkostjo.Imel je pomembno anamnezo metastatskega slabo diferenciranega raka trebušne slinavke stopnje IV, arterijske hipertenzije in hudega alkoholizma.Zaključil je 6 ciklov FOLFIRINOX-a (levkovorin/levkovorin, fluorouracil, irinotekanijev klorid in oksaliplatin), vendar je pred dvema tednoma zaradi napredovanja bolezni začel z novim režimom zdravljenja z gemzarjem in abraksanom.Pri fizičnem pregledu ni imel občutljivosti pri palpaciji vratne, prsne ali ledvene hrbtenice.Poleg tega ni bilo senzoričnih in motoričnih motenj v zgornjih in spodnjih okončinah.Njegovi bilateralni refleksi so bili normalni.Zunajbolnišnična računalniška tomografija (CT) vratne hrbtenice je pokazala osteolitične lezije, ki so skladne z metastatsko boleznijo, ki vključuje desno stran telesa vretenca C2, desno maso C2, sosednjo desno vretenčno ploščo in depresivno stran C2 .Zgornji desni blok sklepne površine (slika 1).Po posvetu z nevrokirurgom je bila opravljena magnetna resonanca (MRI) vratne, torakalne in ledvene hrbtenice, pri čemer so upoštevane metastatske osteolitične lezije.Ugotovitve MRI so pokazale hiperintenzivnost T2, izointenzivna masa mehkega tkiva T1, ki nadomešča desno stran telesa vretenca C2, z omejeno difuzijo in okrepitvijo po kontrastu.Prejel je radioterapijo brez opaznega izboljšanja bolečine.Nevrokirurška služba priporoča, da se nujna operacija ne izvaja.Zato je bila zaradi hude bolečine in nevarnosti nestabilnosti ter morebitne kompresije hrbtenjače za nadaljnje zdravljenje potrebna interventna radiologija (IR).Po oceni je bilo odločeno, da izvedemo CT-vodeno perkutano plastiko hrbtenice C2 z uporabo posterolateralnega pristopa.
Plošča A prikazuje izrazite in kortikalne nepravilnosti (puščice) na desni sprednji strani telesa vretenca C2.Asimetrična ekspanzija desnega atlantoaksialnega sklepa in kortikalna nepravilnost na C2 (debela puščica, B).To skupaj s prosojnostjo mase na desni strani C2 kaže na patološki zlom.
Bolnika so položili v ležeč položaj na desnem boku in v deljenih odmerkih prejeli 2,5 mg zdravila Versed in 125 µg fentanila.Na začetku je bilo pozicionirano telo vretenca C2 in injicirano 50 ml intravenskega kontrasta za lokalizacijo desne vretenčne arterije in načrtovanje poti dostopa.Nato je bila uvodna igla velikosti 11 pomaknjena v posteriorno-medialni del telesa vretenca iz desnega posterolateralnega pristopa (slika 2a).Nato je bila vstavljena ukrivljena igla Stryker TroFlex® (slika 3) in nameščena v spodnji medialni del osteolitične lezije C2 (slika 2b).Kostni cement iz polimetil metakrilata (PMMA) smo pripravili po standardnih navodilih.Na tej stopnji je bil pod intermitentnim CT-fluoroskopskim nadzorom kostni cement vbrizgan skozi ukrivljeno iglo (slika 2c).Ko je bilo doseženo ustrezno polnjenje spodnjega dela lezije, je bila igla delno umaknjena in zavrtena za dostop do zgornjega srednjega položaja lezije (slika 2d).Ni odpornosti proti premestitvi igle, ker je ta lezija huda osteolitična lezija.Vbrizgajte dodaten cement PMMA čez lezijo.Pazili smo, da preprečimo puščanje kostnega cementa v hrbtenični kanal ali paravertebralna mehka tkiva.Po doseganju zadovoljive zapolnitve s cementom smo ukrivljeno iglo odstranili.Pooperativno slikanje je pokazalo uspešno vertebroplastiko kostnega cementa PMMA (sliki 2e, 2f).Pooperativni nevrološki pregled ni pokazal nobenih okvar.Nekaj ​​dni kasneje je bila bolnica odpuščena z vratno ovratnico.Njegova bolečina, čeprav ni bila popolnoma razrešena, je bila bolje nadzorovana.Bolnica je nekaj mesecev po odpustu iz bolnišnice tragično umrla zaradi zapletov invazivnega raka trebušne slinavke.
Slike računalniške tomografije (CT), ki prikazujejo podrobnosti postopka.A) Sprva je bila zunanja kanila kalibra 11 vstavljena iz načrtovanega desnega posterolateralnega pristopa.B) Vstavljanje ukrivljene igle (dvojna puščica) skozi kanilo (enojna puščica) v lezijo.Konica igle je nameščena nižje in bolj medialno.C) Cement iz polimetil metakrilata (PMMA) je bil vbrizgan v dno lezije.D) Upognjena igla se umakne in ponovno vstavi v zgornjo medialno stran, nato pa se vbrizga PMMA cement.E) in F) prikazujeta porazdelitev PMMA cementa po obdelavi v koronarni in sagitalni ravnini.
Vertebralne metastaze najpogosteje opazimo v dojkah, prostati, pljučih, ščitnici, ledvicah, mehurju in melanomu, z nižjo incidenco skeletnih metastaz, ki segajo od 5 do 20 % pri raku trebušne slinavke [6,7].Prizadetost materničnega vratu pri raku trebušne slinavke je še redkejša, saj so v literaturi opisani le štirje primeri, zlasti tisti, povezani s C2 [8–11].Prizadetost hrbtenice je lahko asimptomatska, vendar lahko v kombinaciji z zlomi povzroči nenadzorovano bolečino in nestabilnost, ki ju je težko nadzorovati s konzervativnimi ukrepi, in lahko povzroči nagnjenost bolnika k kompresiji hrbtenjače.Tako je vertebroplastika možnost za stabilizacijo hrbtenice in je povezana z lajšanjem bolečin pri več kot 80 % bolnikov, ki so podvrženi temu posegu [12].
Čeprav je poseg mogoče uspešno izvesti na ravni C2, zapletena anatomija povzroča tehnične težave in lahko privede do zapletov.Obstaja veliko nevrovaskularnih struktur, ki mejijo na C2, saj je spredaj od žrela in grla, stransko od karotidnega prostora, posterolateralno od vertebralne arterije in vratnega živca ter posteriorno od vrečke [13].Trenutno se v PVP uporabljajo štiri metode: anterolateralna, posterolateralna, transoralna in translacijska.Anterolateralni pristop se običajno izvaja v ležečem položaju in zahteva hiperekstenzijo glave, da dvigne spodnjo čeljust in olajša dostop do C2.Zato ta tehnika morda ni primerna za bolnike, ki ne morejo vzdrževati hiperekstenzije glave.Iglo prepeljemo skozi parafaringealni, retrofaringealni in prevertebralni prostor, posterolateralno strukturo ovojnice karotidne arterije pa skrbno ročno obdelamo.S to tehniko je možna poškodba vertebralne arterije, karotidne arterije, jugularne vene, submandibularne žleze, orofaringealnega ter IX, X in XI kranialnih živcev [13].Cerebelarni infarkt in nevralgija C2, ki sta posledica iztekanja cementa, prav tako veljata za zaplete [14].Posterolateralni pristop ne zahteva splošne anestezije, lahko se uporablja pri bolnikih, ki ne morejo hiperekstenzirati vratu, in se običajno izvaja v ležečem položaju.Igla poteka skozi posteriorni vratni prostor v sprednji, kranialni in medialni smeri, pri čemer se poskuša ne dotakniti vretenčne arterije in njene vagine.Tako so zapleti povezani s poškodbo vretenčne arterije in hrbtenjače [15].Transoralni dostop je tehnično manj zapleten in vključuje vbod igle v faringealno steno in faringealni prostor.Poleg možne poškodbe vretenčnih arterij je ta metoda povezana z večjim tveganjem za okužbe in zaplete, kot so faringealni abscesi in meningitis.Ta pristop zahteva tudi splošno anestezijo in intubacijo [13,15].Pri lateralnem dostopu se igla vstavi v potencialni prostor med ovojoma karotidne arterije in vertebralne arterije lateralno do nivoja C1-C3, pri čemer je tveganje za poškodbo glavnih žil večje [13].Možen zaplet vsakega pristopa je puščanje kostnega cementa, kar lahko privede do kompresije hrbtenjače ali živčnih korenin [16].
Ugotovljeno je bilo, da ima uporaba ukrivljene igle v tej situaciji določene prednosti, vključno s povečano splošno fleksibilnostjo dostopa in manevriranjem igle.Ukrivljena igla prispeva k: zmožnosti selektivnega ciljanja na različne dele telesa vretenca, zanesljivejši penetraciji po srednji črti, skrajšanem času postopka, zmanjšani stopnji puščanja cementa in skrajšanem času fluoroskopije [4,5].Na podlagi našega pregleda literature ni bilo poročil o uporabi ukrivljenih igel v vratni hrbtenici, v zgornjih primerih pa so bile ravne igle uporabljene za posterolateralno vertebroplastiko na nivoju C2 [15,17-19].Glede na kompleksno anatomijo predela vratu je lahko povečana manevrirnost pristopa z ukrivljeno iglo še posebej koristna.Kot je prikazano v našem primeru, je bila operacija izvedena v udobnem bočnem položaju in spremenili smo položaj igle, da bi zapolnili več delov lezije.V nedavnem poročilu o primeru so Shah et al.Ukrivljena igla, ki je ostala po balonski kifoplastiki, je bila res izpostavljena, kar kaže na morebiten zaplet ukrivljene igle: oblika igle lahko olajša njeno odstranitev [20].
V tem kontekstu prikazujemo uspešno zdravljenje nestabilnih patoloških zlomov telesa vretenca C2 z uporabo posterolateralnega PVP z ukrivljeno iglo in intermitentno CT fluoroskopijo, kar ima za posledico stabilizacijo zloma in izboljšan nadzor bolečine.Tehnika ukrivljene igle je prednost: omogoča doseganje lezije iz varnejšega posterolateralnega pristopa in omogoča preusmeritev igle na vse vidike lezije ter ustrezno in bolj popolno zapolnitev lezije s PMMA cementom.Pričakujemo, da bo ta tehnika lahko omejila uporabo anestezije, potrebne za transorofaringealni dostop, in preprečila nevrovaskularne zaplete, povezane s sprednjimi in stranskimi pristopi.
Človeški subjekti: Vsi udeleženci v tej študiji so dali ali niso dali soglasja.Navzkrižja interesov: V skladu z enotnim obrazcem za razkritje ICMJE vsi avtorji izjavljajo naslednje: Podatki o plačilu/storitvah: Vsi avtorji izjavljajo, da za predloženo delo niso prejeli finančne podpore od nobene organizacije.Finančni odnosi: Vsi avtorji izjavljajo, da trenutno ali v zadnjih treh letih nimajo finančnih odnosov z nobeno organizacijo, ki bi se lahko zanimala za predloženo delo.Druga razmerja: Vsi avtorji izjavljajo, da ni nobenih drugih razmerij ali dejavnosti, ki bi lahko vplivale na predloženo delo.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29. maj 2022) Vertebroplastika patoloških zlomov C2: edinstven klinični primer s tehniko ukrivljene igle.Zdravilo 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.To je članek z odprtim dostopom, ki se distribuira pod pogoji licence Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Dovoljena je neomejena uporaba, distribucija in reprodukcija v katerem koli mediju, če sta navedena izvirni avtor in vir.
To je članek z odprtim dostopom, ki se distribuira pod licenco Creative Commons Attribution License, ki dovoljuje neomejeno uporabo, distribucijo in reprodukcijo v katerem koli mediju, če sta navedena avtor in vir.
Plošča A prikazuje izrazite in kortikalne nepravilnosti (puščice) na desni sprednji strani telesa vretenca C2.Asimetrična ekspanzija desnega atlantoaksialnega sklepa in kortikalna nepravilnost na C2 (debela puščica, B).To skupaj s prosojnostjo mase na desni strani C2 kaže na patološki zlom.
Slike računalniške tomografije (CT), ki prikazujejo podrobnosti postopka.A) Sprva je bila zunanja kanila kalibra 11 vstavljena iz načrtovanega desnega posterolateralnega pristopa.B) Vstavljanje ukrivljene igle (dvojna puščica) skozi kanilo (enojna puščica) v lezijo.Konica igle je nameščena nižje in bolj medialno.C) Cement iz polimetil metakrilata (PMMA) je bil vbrizgan v dno lezije.D) Upognjena igla se umakne in ponovno vstavi v zgornjo medialno stran, nato pa se vbrizga PMMA cement.E) in F) prikazujeta porazdelitev PMMA cementa po obdelavi v koronarni in sagitalni ravnini.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je naš edinstven postopek strokovnega ocenjevanja po objavi.Izvedite več tukaj.
Ta povezava vas bo pripeljala na spletno stran tretje osebe, ki ni povezana s Cureus, Inc. Upoštevajte, da Cureus ni odgovoren za nobeno vsebino ali dejavnosti na naših partnerskih ali povezanih spletnih mestih.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je naš edinstven postopek strokovnega ocenjevanja po objavi.SIQ™ vrednoti pomen in kakovost člankov s kolektivno modrostjo celotne skupnosti Cureus.Vse registrirane uporabnike vabimo, da prispevajo v SIQ™ katerega koli objavljenega članka.(Avtorji ne morejo ocenjevati svojih člankov.)
Visoke ocene bi morale biti rezervirane za resnično inovativno delo na svojih področjih.Vsako vrednost nad 5 je treba šteti za nadpovprečno.Čeprav lahko vsi registrirani uporabniki Cureusa ocenijo kateri koli objavljeni članek, imajo mnenja strokovnjakov na temo bistveno večjo težo kot mnenja nestrokovnjakov.SIQ™ artikla se bo pojavil ob artiklu, potem ko je bil dvakrat ocenjen, in bo ponovno izračunan z vsako dodatno oceno.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je naš edinstven postopek strokovnega ocenjevanja po objavi.SIQ™ vrednoti pomen in kakovost člankov s kolektivno modrostjo celotne skupnosti Cureus.Vse registrirane uporabnike vabimo, da prispevajo v SIQ™ katerega koli objavljenega članka.(Avtorji ne morejo ocenjevati svojih člankov.)
Upoštevajte, da se s tem strinjate z dodajanjem na naš mesečni poštni seznam za pošiljanje e-novic.