»Nikoli ne dvomite, da lahko majhna skupina premišljenih, predanih državljanov spremeni svet.Pravzaprav je edina tam.”
Poslanstvo Cureusa je spremeniti dolgoletni model medicinskega založništva, v katerem je predložitev raziskav lahko draga, zapletena in dolgotrajna.
Citirajte ta članek kot: Kojima Y., Sendo R., Okayama N. et al.(18. maj 2022) Razmerje vdihanega kisika v napravah z nizkim in visokim pretokom: simulacijska študija.Zdravilo 14(5): e25122.doi:10.7759/cureus.25122
Namen: Delež vdihanega kisika je treba izmeriti ob dovajanju kisika bolniku, saj predstavlja alveolno koncentracijo kisika, ki je pomembna z vidika fiziologije dihal.Zato je bil cilj te študije primerjati delež vdihanega kisika, pridobljenega z različnimi napravami za dovajanje kisika.
Metode: Uporabljen je bil simulacijski model spontanega dihanja.Izmerite delež vdihanega kisika, prejetega skozi nosne nastavke z nizkim in visokim pretokom ter preproste kisikove maske.Po 120 s kisika smo 30 s vsako sekundo merili delež vdihanega zraka.Za vsak pogoj so bile opravljene tri meritve.
REZULTATI: Zračni tok je zmanjšal intratrahealno vdihnjen delež kisika in ekstraoralno koncentracijo kisika pri uporabi nosne kanile z nizkim pretokom, kar kaže, da je prišlo do ekspiratornega dihanja med ponovnim dihanjem in je lahko povezano s povečanjem intratrahealno vdihnjenega deleža kisika.
Zaključek.Vdihavanje kisika med izdihom lahko privede do povečanja koncentracije kisika v anatomsko mrtvem prostoru, kar je lahko povezano s povečanjem deleža vdihanega kisika.Z visoko pretočno nosno kanilo lahko dosežemo visok odstotek vdihanega kisika že pri pretoku 10 L/min.Pri določanju optimalne količine kisika je potrebno nastaviti ustrezen pretok za bolnika in specifična stanja, ne glede na vrednost frakcije vdihanega kisika.Pri uporabi nosnih nastavkov z nizkim pretokom in preprostih kisikovih mask v kliničnem okolju je lahko težko oceniti delež vdihanega kisika.
Dajanje kisika med akutno in kronično fazo respiratorne odpovedi je običajen postopek v klinični medicini.Različne metode dajanja kisika vključujejo kanilo, nosno kanilo, kisikovo masko, masko z rezervoarjem, venturijevo masko in nosno kanilo z visokim pretokom (HFNC) [1-5].Odstotek kisika v vdihanem zraku (FiO2) je odstotek kisika v vdihanem zraku, ki sodeluje pri alveolarni izmenjavi plinov.Stopnja oksigenacije (razmerje P/F) je razmerje med parcialnim tlakom kisika (PaO2) in FiO2 v arterijski krvi.Čeprav je diagnostična vrednost razmerja P/F še vedno sporna, je v klinični praksi pogosto uporabljen kazalec oksigenacije [6–8].Zato je klinično pomembno poznati vrednost FiO2 pri dajanju kisika bolniku.
Med intubacijo je mogoče FiO2 natančno izmeriti z monitorjem kisika, ki vključuje prezračevalni krog, medtem ko je pri dajanju kisika z nosno kanilo in kisikovo masko mogoče izmeriti le »oceno« FiO2 na podlagi časa vdiha.Ta "rezultat" je razmerje med oskrbo s kisikom in dihalno prostornino.Vendar pa to ne upošteva nekaterih dejavnikov z vidika fiziologije dihanja.Študije so pokazale, da lahko na meritve FiO2 vplivajo različni dejavniki [2,3].Čeprav lahko dajanje kisika med izdihom vodi do povečanja koncentracije kisika v anatomsko mrtvih prostorih, kot so ustna votlina, žrelo in sapnik, v trenutni literaturi ni poročil o tem vprašanju.Vendar pa nekateri zdravniki verjamejo, da so ti dejavniki v praksi manj pomembni in da "rezultati" zadostujejo za premagovanje kliničnih težav.
V zadnjih letih je HFNC pritegnil posebno pozornost v urgentni medicini in intenzivni negi [9].HFNC zagotavlja visok FiO2 in pretok kisika z dvema glavnima prednostima – izpiranjem mrtvega prostora žrela in zmanjšanjem nazofaringealnega upora, česar ne smemo spregledati pri predpisovanju kisika [10,11].Poleg tega je morda treba domnevati, da izmerjena vrednost FiO2 predstavlja koncentracijo kisika v dihalnih poteh ali alveolih, saj je koncentracija kisika v alveolih med vdihom pomembna z vidika razmerja P/F.
V rutinski klinični praksi se pogosto uporabljajo druge metode dovajanja kisika, razen intubacije.Zato je pomembno zbrati več podatkov o FiO2, izmerjenem s temi napravami za dovajanje kisika, da preprečimo nepotrebno prekomerno oksigenacijo in pridobimo vpogled v varnost dihanja med oksigenacijo.Vendar pa je merjenje FiO2 v človeškem sapniku težko.Nekateri raziskovalci so poskušali posnemati FiO2 z uporabo modelov spontanega dihanja [4,12,13].Zato smo v tej študiji želeli izmeriti FiO2 z uporabo simuliranega modela spontanega dihanja.
To je pilotna študija, ki ne zahteva etične odobritve, ker ne vključuje ljudi.Za simulacijo spontanega dihanja smo pripravili model spontanega dihanja glede na model, ki so ga razvili Hsu et al.(slika 1) [12].Ventilatorji in testna pljuča (Dual Adult TTL; Grand Rapids, MI: Michigan Instruments, Inc.) iz opreme za anestezijo (Fabius Plus; Lübeck, Nemčija: Draeger, Inc.) so bili pripravljeni za posnemanje spontanega dihanja.Napravi sta ročno povezani s togimi kovinskimi trakovi.En meh (pogonska stran) preskusnih pljuč je priključen na ventilator.Drugi meh (pasivna stran) preskusnih pljuč je povezan z "modelom upravljanja kisika".Takoj ko ventilator dovaja svež plin za testiranje pljuč (pogonska stran), se meh napihne s prisilnim potegom drugega meha (pasivna stran).To gibanje vdihuje plin skozi sapnik lutke in tako simulira spontano dihanje.
(a) merilnik kisika, (b) lutka, (c) testna pljuča, (d) naprava za anestezijo, (e) monitor kisika in (f) električni ventilator.
Nastavitve ventilatorja so bile naslednje: dihalni volumen 500 ml, frekvenca dihanja 10 vdihov/min, razmerje med vdihom in izdihom (razmerje vdih/izdih) 1:2 (čas dihanja = 1 s).Za poskuse je bila skladnost preskusnih pljuč nastavljena na 0,5.
Za model upravljanja s kisikom sta bila uporabljena monitor kisika (MiniOx 3000; Pittsburgh, PA: American Medical Services Corporation) in lutka (MW13; Kyoto, Japonska: Kyoto Kagaku Co., Ltd.).Čisti kisik je bil vbrizgan s hitrostjo 1, 2, 3, 4 in 5 L/min in za vsakega je bil izmerjen FiO2.Za HFNC (MaxVenturi; Coleraine, Severna Irska: Armstrong Medical) so bile mešanice kisika in zraka aplicirane v volumnih 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 in 60 L, FiO2 pa je bil oceniti za vsak primer posebej.Za HFNC so bili poskusi izvedeni pri 45 %, 60 % in 90 % koncentracijah kisika.
Ekstraoralna koncentracija kisika (BSM-6301; Tokio, Japonska: Nihon Kohden Co.) je bila izmerjena 3 cm nad maksilarnimi sekalci s kisikom, ki je bil doveden skozi nosno kanilo (Finefit; Osaka, Japonska: Japan Medicalnext Co.) (slika 1).) Intubacija z električnim ventilatorjem (HEF-33YR; Tokio, Japonska: Hitachi) za izpihovanje zraka iz glave lutke, da se odpravi povratno dihanje pri izdihu, FiO2 pa je bil izmerjen 2 minuti pozneje.
Po 120 sekundah izpostavljenosti kisiku smo FiO2 merili vsako sekundo 30 sekund.Po vsaki meritvi prezračite lutko in laboratorij.FiO2 je bil v vsakem stanju izmerjen 3-krat.Poskus se je začel po kalibraciji vsakega merilnega instrumenta.
Tradicionalno se kisik ocenjuje skozi nosne kanile, tako da je mogoče izmeriti FiO2.Metoda izračuna, uporabljena v tem poskusu, se je razlikovala glede na vsebnost spontanega dihanja (tabela 1).Ocene so izračunane na podlagi dihalnih pogojev, nastavljenih v napravi za anestezijo (plimni volumen: 500 ml, frekvenca dihanja: 10 vdihov/min, razmerje med vdihom in izdihom {razmerje vdih: izdih} = 1:2).
»Rezultati« se izračunajo za vsako stopnjo pretoka kisika.Za dovajanje kisika v LFNC je bila uporabljena nosna kanila.
Vse analize so bile izvedene s programsko opremo Origin (Northampton, MA: OriginLab Corporation).Rezultati so izraženi kot povprečje ± standardni odklon (SD) števila testov (N) [12].Vse rezultate smo zaokrožili na dve decimalni mesti.
Za izračun »rezultata« je količina kisika, vdihnjenega v pljuča v enem samem vdihu, enaka količini kisika v nosni kanili, ostalo pa je zunanji zrak.Tako je pri času dihanja 2 s kisik, ki ga dovaja nosna kanila v 2 s, 1000/30 ml.Odmerek kisika, pridobljen iz zunanjega zraka, je znašal 21 % dihalne prostornine (1000/30 ml).Končni FiO2 je količina kisika, dostavljenega plimnemu volumnu.Zato je mogoče "oceno" FiO2 izračunati tako, da skupno količino porabljenega kisika delimo s plimskim volumnom.
Pred vsako meritvijo je bil intratrahealni merilnik kisika umerjen na 20,8 %, ekstraoralni merilnik kisika pa na 21 %.Tabela 1 prikazuje srednje vrednosti FiO2 LFNC pri vsaki stopnji pretoka.Te vrednosti so 1,5-1,9-krat višje od "izračunanih" vrednosti (tabela 1).Koncentracija kisika zunaj ust je višja kot v zraku v zaprtih prostorih (21%).Povprečna vrednost se je zmanjšala pred uvedbo pretoka zraka iz električnega ventilatorja.Te vrednosti so podobne "ocenjenim vrednostim".Pri pretoku zraka, ko je koncentracija kisika zunaj ust blizu zraka v prostoru, je vrednost FiO2 v sapniku višja od "izračunane vrednosti" več kot 2 L/min.S pretokom zraka ali brez njega se je razlika FiO2 zmanjšala, ko se je pretok povečal (slika 2).
Tabela 2 prikazuje povprečne vrednosti FiO2 pri vsaki koncentraciji kisika za preprosto masko s kisikom (maska ​​za kisik Ecolite; Osaka, Japonska: Japan Medicalnext Co., Ltd.).Te vrednosti so se povečevale z večanjem koncentracije kisika (tabela 2).Pri enaki porabi kisika je FiO2 LFNK višji kot pri preprosti kisikovi maski.Pri 1-5 L/min je razlika v FiO2 približno 11-24 %.
Tabela 3 prikazuje povprečne vrednosti FiO2 za HFNC pri vsakem pretoku in koncentraciji kisika.Te vrednosti so bile blizu ciljne koncentracije kisika, ne glede na to, ali je bil pretok nizek ali visok (tabela 3).
Intratrahealne vrednosti FiO2 so bile višje od 'ocenjenih' vrednosti in ekstraoralne vrednosti FiO2 so bile višje od sobnega zraka pri uporabi LFNC.Ugotovljeno je bilo, da pretok zraka zmanjša intratrahealni in ekstraoralni FiO2.Ti rezultati kažejo, da je prišlo do ekspiracijskega dihanja med ponovnim dihanjem LFNC.S pretokom zraka ali brez njega se razlika FiO2 zmanjšuje z naraščanjem pretoka.Ta rezultat nakazuje, da je lahko drug dejavnik povezan s povišanim FiO2 v sapniku.Poleg tega so tudi navedli, da oksigenacija poveča koncentracijo kisika v anatomskem mrtvem prostoru, kar je lahko posledica povečanja FiO2 [2].Splošno sprejeto je, da LFNC ne povzroči ponovnega dihanja ob izdihu.Pričakuje se, da lahko to bistveno vpliva na razliko med izmerjenimi in "ocenjenimi" vrednostmi za nosne kanile.
Pri nizkih pretokih 1–5 L/min je bil FiO2 navadne maske nižji kot pri nosni kanili, verjetno zato, ker se koncentracija kisika ne poveča zlahka, ko del maske postane anatomsko mrtva cona.Pretok kisika zmanjša razredčenje zraka v prostoru in stabilizira FiO2 nad 5 L/min [12].Pod 5 L/min se pojavijo nizke vrednosti FiO2 zaradi redčenja zraka v prostoru in ponovnega vdihavanja mrtvega prostora [12].Pravzaprav se lahko natančnost merilnikov pretoka kisika zelo razlikuje.MiniOx 3000 se uporablja za spremljanje koncentracije kisika, vendar naprava nima zadostne časovne ločljivosti za merjenje sprememb koncentracije izdihanega kisika (proizvajalci določajo 20 sekund, ki predstavljajo 90-odstotni odziv).To zahteva monitor kisika s hitrejšim odzivom.
V realni klinični praksi se morfologija nosne votline, ustne votline in žrela razlikuje od osebe do osebe in vrednost FiO2 se lahko razlikuje od rezultatov, pridobljenih v tej študiji.Poleg tega je respiratorni status bolnikov različen, večja poraba kisika pa vodi do nižje vsebnosti kisika v izdihu.Ti pogoji lahko povzročijo nižje vrednosti FiO2.Zato je težko oceniti zanesljiv FiO2 pri uporabi LFNK in preprostih kisikovih mask v resničnih kliničnih situacijah.Vendar pa ta poskus nakazuje, da lahko koncepti anatomskega mrtvega prostora in ponavljajočega se ekspiracijskega dihanja vplivajo na FiO2.Glede na to odkritje se lahko FiO2 znatno poveča tudi pri nizkih stopnjah pretoka, odvisno od pogojev in ne od "ocen".
British Thoracic Society priporoča, da kliniki predpisujejo kisik glede na ciljno območje nasičenja in spremljajo bolnika, da vzdržujejo ciljno območje nasičenja [14].Čeprav je bila "izračunana vrednost" FiO2 v tej študiji zelo nizka, je mogoče doseči dejansko FiO2, ki je višja od "izračunane vrednosti", odvisno od bolnikovega stanja.
Pri uporabi HFNC je vrednost FiO2 blizu nastavljene koncentracije kisika ne glede na pretok.Rezultati te študije kažejo, da je mogoče visoke ravni FiO2 doseči že pri pretoku 10 L/min.Podobne študije niso pokazale nobene spremembe FiO2 med 10 in 30 L [12,15].Visoka stopnja pretoka HFNC naj bi odpravila potrebo po upoštevanju anatomskega mrtvega prostora [2,16].Anatomski mrtvi prostor se lahko potencialno izplakne pri pretoku kisika, večjem od 10 L/min.Dysart et al.Domneva se, da je primarni mehanizem delovanja VPT lahko izpiranje mrtvega prostora nazofaringealne votline, s čimer se zmanjša skupni mrtvi prostor in poveča delež minutne ventilacije (tj. alveolarne ventilacije) [17].
Prejšnja študija HFNC je uporabila kateter za merjenje FiO2 v nazofarinksu, vendar je bil FiO2 nižji kot v tem poskusu [15,18-20].Ritchie et al.Poročali so, da se izračunana vrednost FiO2 približa 0,60, ko se stopnja pretoka plina poveča nad 30 L/min med nosnim dihanjem [15].V praksi HFNC zahtevajo hitrost pretoka 10-30 L/min ali več.Zaradi lastnosti HFNC pomembno vplivajo razmere v nosni votlini in HFNC se pogosto aktivira pri visokih pretokih.Če se dihanje izboljša, bo morda potrebno tudi zmanjšanje pretoka, saj FiO2 morda zadostuje.
Ti rezultati temeljijo na simulacijah in ne kažejo, da bi rezultate FiO2 lahko neposredno uporabili pri resničnih bolnikih.Vendar pa je na podlagi teh rezultatov mogoče pričakovati, da se bodo vrednosti FiO2 v primeru intubacije ali naprav, ki niso HFNC, znatno razlikovale glede na pogoje.Pri dajanju kisika z LFNC ali preprosto kisikovo masko v kliničnem okolju se zdravljenje običajno oceni le z vrednostjo »periferne arterijske nasičenosti s kisikom« (SpO2) z uporabo pulznega oksimetra.Z razvojem anemije je priporočljivo strogo vodenje bolnika, ne glede na SpO2, PaO2 in vsebnost kisika v arterijski krvi.Poleg tega Downes et al.in Beasley et al.Predlagano je bilo, da so lahko nestabilni bolniki res ogroženi zaradi profilaktične uporabe terapije z visoko koncentriranim kisikom [21-24].V obdobjih fizičnega poslabšanja bodo imeli pacienti, ki prejemajo visoko koncentrirano kisikovo terapijo, visoke odčitke pulznega oksimetra, kar lahko prikrije postopno zmanjšanje razmerja P/F in tako morda ne bo pravočasno opozorilo osebja, kar bo vodilo do grozečega poslabšanja, ki bo zahtevalo mehanski poseg.podporo.Prej je veljalo, da visok FiO2 zagotavlja zaščito in varnost bolnikov, vendar ta teorija ni uporabna v kliničnem okolju [14].
Zato je potrebna previdnost tudi pri predpisovanju kisika v perioperativnem obdobju ali v zgodnjih fazah respiratorne odpovedi.Rezultati študije kažejo, da je mogoče natančne meritve FiO2 doseči le z intubacijo ali HFNC.Pri uporabi LFNC ali preproste kisikove maske je treba zagotoviti profilaktični kisik, da se prepreči blaga dihalna stiska.Te naprave morda niso primerne, kadar je potrebna kritična ocena stanja dihal, zlasti kadar so rezultati FiO2 kritični.Tudi pri nizkih pretokih se FiO2 poveča s pretokom kisika in lahko prikrije dihalno odpoved.Poleg tega je tudi pri uporabi SpO2 za pooperativno zdravljenje zaželen čim nižji pretok.To je potrebno za zgodnje odkrivanje dihalne odpovedi.Visok pretok kisika poveča tveganje za neuspešno zgodnje odkrivanje.Odmerjanje kisika je treba določiti po ugotovitvi, kateri vitalni znaki se izboljšajo z dajanjem kisika.Samo na podlagi rezultatov te študije ni priporočljivo spreminjati koncepta upravljanja s kisikom.Vendar menimo, da je treba nove zamisli, predstavljene v tej študiji, obravnavati v smislu metod, ki se uporabljajo v klinični praksi.Poleg tega je treba pri določanju količine kisika, ki jo priporočajo smernice, nastaviti ustrezen pretok za bolnika, ne glede na vrednost FiO2 za rutinske meritve pretoka pri vdihu.
Predlagamo ponovno preučitev koncepta FiO2 ob upoštevanju obsega kisikove terapije in kliničnih stanj, saj je FiO2 nepogrešljiv parameter za obvladovanje dajanja kisika.Vendar ima ta študija več omejitev.Če lahko FiO2 izmerimo v človeškem sapniku, lahko dobimo natančnejšo vrednost.Vendar pa je trenutno težko izvajati takšne meritve, ne da bi bile invazivne.V prihodnosti bi bilo treba izvesti nadaljnje raziskave z uporabo neinvazivnih merilnih naprav.
V tej študiji smo izmerili intratrahealni FiO2 z uporabo simulacijskega modela spontanega dihanja LFNC, preproste kisikove maske in HFNC.Uravnavanje kisika med izdihom lahko privede do povečanja koncentracije kisika v anatomsko mrtvem prostoru, kar je lahko povezano s povečanjem deleža vdihanega kisika.S HFNC lahko dosežemo visok delež vdihanega kisika že pri pretoku 10 l/min.Pri določanju optimalne količine kisika je treba določiti ustrezen pretok za bolnika in specifična stanja, ki ni odvisen le od vrednosti deleža vdihanega kisika.Ocenjevanje odstotka vdihanega kisika pri uporabi LFNC in preproste kisikove maske v kliničnem okolju je lahko zahtevno.
Dobljeni podatki kažejo, da je ekspiratorno dihanje povezano s povečanjem FiO2 v sapniku LFNC.Pri določanju količine kisika, ki jo priporočajo smernice, je potrebno nastaviti ustrezen pretok za bolnika, ne glede na vrednost FiO2, izmerjeno s tradicionalnim inspiratornim pretokom.
Človeški subjekti: Vsi avtorji so potrdili, da v to študijo niso bili vključeni ljudje ali tkiva.Preiskovanci na živalih: Vsi avtorji so potrdili, da v to študijo niso bile vključene živali ali tkiva.Navzkrižja interesov: V skladu z enotnim obrazcem za razkritje ICMJE vsi avtorji izjavljajo naslednje: Podatki o plačilu/storitvah: Vsi avtorji izjavljajo, da za predloženo delo niso prejeli finančne podpore od nobene organizacije.Finančni odnosi: Vsi avtorji izjavljajo, da trenutno ali v zadnjih treh letih nimajo finančnih odnosov z nobeno organizacijo, ki bi se lahko zanimala za predloženo delo.Druga razmerja: Vsi avtorji izjavljajo, da ni drugih razmerij ali dejavnosti, ki bi lahko vplivale na predloženo delo.
Radi bi se zahvalili g. Toru Shida (IMI Co., Ltd, Kumamoto Customer Service Center, Japonska) za njegovo pomoč pri tej študiji.
Kojima Y., Sendo R., Okayama N. et al.(18. maj 2022) Razmerje vdihanega kisika v napravah z nizkim in visokim pretokom: simulacijska študija.Zdravilo 14(5): e25122.doi:10.7759/cureus.25122
© Copyright 2022 Kojima et al.To je članek z odprtim dostopom, ki se distribuira pod pogoji licence Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Dovoljena je neomejena uporaba, distribucija in reprodukcija v katerem koli mediju, če sta navedena izvirni avtor in vir.
To je članek z odprtim dostopom, ki se distribuira pod licenco Creative Commons Attribution License, ki dovoljuje neomejeno uporabo, distribucijo in reprodukcijo v katerem koli mediju, če sta navedena avtor in vir.
(a) merilnik kisika, (b) lutka, (c) testna pljuča, (d) naprava za anestezijo, (e) monitor kisika in (f) električni ventilator.
Nastavitve ventilatorja so bile naslednje: dihalni volumen 500 ml, frekvenca dihanja 10 vdihov/min, razmerje med vdihom in izdihom (razmerje vdih/izdih) 1:2 (čas dihanja = 1 s).Za poskuse je bila skladnost preskusnih pljuč nastavljena na 0,5.
»Rezultati« se izračunajo za vsako stopnjo pretoka kisika.Za dovajanje kisika v LFNC je bila uporabljena nosna kanila.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je naš edinstven postopek strokovnega ocenjevanja po objavi.Izvedite več tukaj.
Ta povezava vas bo pripeljala na spletno stran tretje osebe, ki ni povezana s Cureus, Inc. Upoštevajte, da Cureus ni odgovoren za nobeno vsebino ali dejavnosti na naših partnerskih ali povezanih spletnih mestih.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je naš edinstven postopek strokovnega ocenjevanja po objavi.SIQ™ vrednoti pomen in kakovost člankov s kolektivno modrostjo celotne skupnosti Cureus.Vse registrirane uporabnike vabimo, da prispevajo v SIQ™ katerega koli objavljenega članka.(Avtorji ne morejo ocenjevati svojih člankov.)
Visoke ocene bi morale biti rezervirane za resnično inovativno delo na svojih področjih.Vsako vrednost nad 5 je treba šteti za nadpovprečno.Medtem ko lahko vsi registrirani uporabniki Cureusa ocenijo kateri koli objavljeni članek, imajo mnenja strokovnjakov na temo bistveno večjo težo kot mnenja nestrokovnjakov.SIQ™ artikla se bo pojavil ob artiklu, potem ko je bil dvakrat ocenjen, in bo ponovno izračunan z vsako dodatno oceno.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je naš edinstven postopek strokovnega ocenjevanja po objavi.SIQ™ vrednoti pomen in kakovost člankov s kolektivno modrostjo celotne skupnosti Cureus.Vse registrirane uporabnike vabimo, da prispevajo v SIQ™ katerega koli objavljenega članka.(Avtorji ne morejo ocenjevati svojih člankov.)
Upoštevajte, da se s tem strinjate z dodajanjem na naš mesečni poštni seznam za pošiljanje e-novic.